Administração do Porto de Lisboa, SA

(Nome) _______________________________________________________, residente/ com sede (riscar o que não interessa) na _________________________

________________________________________, (cod. Postal) ___________, contribuinte n.º ___________, vem pelo presente solicitar a emissão de uma declaração/ certidão (riscar o que não interessa) para efeitos de ____________________________________________________________.

Lisboa, ____/____/______

Ass: _____________________________